Em novembro de 2022 o Superior Tribunal de Justiça (STJ) julgou procedente o pedido de recurso especial da NotreDame Intermédica Saúde S.A. em ação que desobriga o plano de saúde a fazer o reembolso de procedimento em clínicas e laboratórios sem que haja a efetiva comprovação de desembolso por parte do beneficiário. 

No detalhe, “efetiva comprovação de desembolso”.

Havia um movimento, até certo ponto,  comum na relação paciente e operadora de saúde (modelo ANS), conhecido como “reembolso sem desembolso”, ou seja, quando clínicas não credenciadas ao plano de saúde atraem beneficiários com a proposta de realização de consultas e procedimentos a serem reembolsados pela operadora, sem necessidade de desembolso.

Dentro do meu conhecimento, a Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, percebemos em seu art. 12, inciso VI, descreve que a operadora de plano de saúde é obrigada a proceder ao reembolso nos casos:

• Urgência ou emergência; ou,
• Quando não for possível a utilização dos serviços próprios.

Porém, é acrescentado, pelo entendimento do acórdão publicado em Recurso Especial Nº1959929 – SP (2021/0021933-3), de relatoria do Ministro Marco Aurélio e julgada por unanimidade pelos Ministros da terceira turma, não há direito ao reembolso sem prévio desembolso dos valores.

Assim, “cai por terra abaixo” a obrigação de reembolsar ao paciente, integrado ao convênio de operadora de saúde (modelo ANS), nascedouro do “prometido pelo paciente”, ou seja, sem qualquer obrigação legal de comprovação da quitação do pagamento do serviço prestado ou realizado pela instituição de saúde.

Na avaliação da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), a decisão foi lúcida e bem fundamentada tecnicamente. “O acórdão preserva a segurança jurídica, apresentando-se fundamental na defesa dos interesses dos beneficiários de planos de saúde, que arcam coletivamente com os custos desse tipo de ação fraudulenta”, afirma a entidade.

Em resumo, profissionais de saúde e pacientes devem evitar o reembolso sem desembolso, que ocorre quando o beneficiário repassa o valor somente após o recebimento do “reembolso” pelo plano de saúde. Outra hipótese, sumariamente, é evitar, oferecer intermediação na solicitação do reembolso, utilizando login e senha de pacientes.

Neste entendimento, em nosso Dicionário On Line da língua Portuguesa, temos o sentido da palavra “desembolso”, assim é descrito: “Despesa; o valor que se paga por alguma coisa; a quantia que foi gasta ”.

Em artigo recente no jornal Valor Econômico, conclui que o Brasil é o quarto país do mundo em número de transações em tempo real – ou seja, desembolso da forma digital, o pagar com Arranjos de Pagamento Aberto e Fechado, Gateway de Pagamento Aberto e Fechado, PIX entre outros.

https://valor.globo.com/financas/noticia/2022/04/26/brasil-e-o-4o-pais-com-mais-transacoes-em-tempo-real.ghtml

Portanto, as transações em tempo real, são lastreadas por legislação já pacificada e diretamente regulado pelo BACEN, que passa de forma autônoma e é complementar, na relação de consumo do paciente com sua operadora de saúde (modelo ANS). 

Redobrando ainda mais, a necessidades dos HOSPITAIS e CLÍNICAS em se aproximarem das fintechs na área da saúde, que como qualquer outra fintech, oferecem serviços de bancarização, porém, ao invés de oferecer serviços financeiros genéricos, se especializam no ecossistema de saúde.

Também conhecidas como as “Financial Care Services”, entre outras funcionalidades, possuem soluções financeiras como meios de pagamento. Assim, o paciente consegue escolher a melhor forma de pagar (desembolsar) pelo cuidado com sua saúde.

Fora o melhor juízo, NÃO se aplica aos serviços de uma Financial Care Services, ao disposto, entendimento e aplicado na Lei n. 9.656/98 e seus regulamentos, em virtude de serem um serviço de meio de pagamento em transações em tempo real, ficam sim sujeitas, entre outros dispositivos, a Lei 12.865/2013, e seus regulamentos, em especial, os encontrados nos termos da Resolução BCB nº 96/2021, que aprimora as regras referentes a contratação de cartões de crédito; contas de pagamento pós-pagas e de contas de pagamento pré-pagas e, da Resolução nº 150/2021, que consolida normas sobre os Arranjo de Pagamento Fechado e Gateway de Pagamento Fechado no Brasil.

Na Soul Healthcare Bank temos algumas funcionalidades a disposição aos nossos clientes: HOSPITAIS e CLÍNICAS, que compartilha esta tendência, que são:

• Healthcare Payer Solution   (funcionalidade do Pagamentos em tempo real): Torna os Hospitais um adquirente em POS (Point of Sale – ponto de venda) e em TEF (Transferência Eletrônica de Fundos), em Arranjo de Pagamento Fechado com número próprio IIN - Issuer Identification Number”, que significa “Número de Identificação do Emissor”, com as mesmas funcionalidades do tradicional “BIN - Bank Identification Number” usado por Bancos e Instituições Financeiras, em ambos os casos, o código integração o número do cartão Crédito. 

• Plataforma de Telessaúde Proprietária (dentro compliance HIPAA): Entregamos para os Hospitais e Clínicas uma plataforma dentro da nova normativa legal, a Lei 14.510/22, que regulamenta de forma definitiva a prática de telessaúde no Brasil.

• Transferências eletrônicas de fundos (EFT): As plataformas de EFTs, são mensagens eletrônicas usadas por Empresas Empregadoras para ordenar que instituições financeiras, previamente acordadas, transfiram fundos eletronicamente, para a conta de um provedor de saúde, em virtude do pagamento por serviços originários do atendimento de saúde, a seus colaboradores. Seguindo o modelo do crédito por apólice de seguro coletivo, ou ainda, nas antecipações de recebíveis, as operações são realizadas por terceiros - marketplace banking (bancos e securitizadoras, integradas à plataforma), oferecem limites de crédito pessoal ao paciente/colaborador, em eventual necessidade do atendimento de urgência ou emergência ou ainda financiando ao atendimento nas faixas secundária ou terciária dos serviços hospitalares.

Com um mercado na prestação de saúde humana em constante mudança e grande concorrência como no Brasil, as empresas do setor de Financial Care Services, chegam como uma alternativa de ver o mesmo de forma diferente, possuem soluções na necessidade de aumentar a rentabilidade e expectativa de crescimento dos seus clientes. 

Além disso, em um mercado, tanto na vertical da saúde, como também, na vertical financeira, a confiança é fundamental, experiência em processos de acessibilidade digital das fintech na segurança e estruturas de dados, trazem mais transparência e confiança aos stakeholders da saúde.